【潜龙问诊单】空白模板
使用须知一、【潜龙灸室】内发的问诊单的才会回复哦。
[*]发帖处：
http://www.qianlong99.org/forum.php?mod=forumdisplay&fid=73
[*]步骤：
发帖→复制空白“问诊单”并粘贴到新帖子上→开始填写→发表帖子。(等候潜龙回帖，一般三天内。)
二、问诊的前提:
[*]信任潜龙并能坚持执行方案;
[*] 努力学习并克服自己的种种客观困难（包括艾烟处理、家人意见等）;
[*]问诊并获得潜龙方案后，需要及时反馈。
潜龙艾灸：
在论坛发帖者，多病情复杂且较久，故治疗需花费比较长的时间。这一点对治疗者的耐心和信心考验很大。需准备三个月的时间来做恢复性治疗是十分常见的。
以上如无信心做到，则请尽快另找其他方法处理，不要发帖。
病人用何艾条和工具，论坛不规定，不过问，不推荐。
三、如果对问诊单填写有疑问，可以跟帖提问。
四、附件：1、《潜龙艾灸成人问诊单》（第三版）、
2、《潜龙艾灸未成年人问诊单》（第二版）。
附件1、
《潜龙艾灸成人问诊单》（第三版）
一、基本信息
用户名：（如非本人发帖，请注明发帖人关系）
性 别： 年龄： 身高： 体重： 居住地： 职业：
二、主诉病情
三、过往病史（包括疾病诊断、患病时间、治疗情况及是否痊愈。如没有痊愈目前还存在哪些主要问题）
四、问诊内容
1、畏寒或畏热：
2、身体出汗情况：（是否易出汗、出汗部位、时间、量、冷汗或热汗等）
3、是否有头晕、头痛及其他头部不适症状：（请注明头部症状的部位、性质、发作时间、持续时间等）
4、是否有心慌、气短、胸闷、胸痛、恶心、腹胀、腹痛：（请注明上述症状的性质、发作时间、频率及持续时间）
5、身上主要不适处：（酸、麻、胀、痛、发冷、水肿或其他不适）
6、面色及五官：（1）面色：（正常、较白/苍白、偏黄/红/青/黑 、面部青筋等）
（2）眼、耳、鼻、口、舌、牙齿是否有不适处：（如咽干、鼻塞、耳鸣、口气、眼涩、咳痰、牙齿酸痛等）
（3）眼象：（白睛颜色：色青/黄、有无血丝/瘀斑/黑点等）
（4）舌象：a.舌体胖瘦（比较胖/瘦、舌边是否有齿痕等）
b.舌体颜色（发红/白/紫、淤血点/芒刺等）
c.舌苔多少（少/厚/无、舌苔呈片状脱落地图样等）
d.舌苔颜色(白腻、稍微发黄、很黄、黄黑等)
e.舌苔润燥（稍湿润、水滑、干燥、比如像涂了一层油脂等）
（5）近视情况：(近视度数及开始年龄)
（6）牙齿状况：(是否黑牙、是否龋齿等)
7、饮食：（1）饮食喜好、胃口及食用水果情况：（酸、甜、苦、辣、饭、面、素、肉、量等）
（2）饮水习惯：
（经常口渴/口不易渴、喜饮冷水/热水、不喜饮水、怕冷饮等）
8、二便及排气情况：（大便干、溏、色、量、频次等，小便急、缓、色、量、频次，排气频率及气味等以及其他需要特殊说明的情况）
9、睡眠情况：（入睡时间、睡眠质量、半夜有无易醒、梦多梦少等）
10、七情以下列哪种或哪几种为重：（喜、 怒 、忧、 思、 悲、恐、 惊）
五、月经情况（女性必填,绝经女性请填写绝经前月经情况。有无提前、延后、经量、颜色、腹痛等）
（1） 月经a.经期（提前/推后/正常）：b.经量（过多/过少/正常）：c.经色（鲜红/深红/淡红/紫暗）：d.经质（浓稠/清稀/结块/正常）：e.经前身体是否不适(如睡眠、饮食、大小便、乳腺、腰背腹异常等)：f.有无痛经史、痛经开始年龄及小腹症状（小腹胀痛/刺痛/隐隐作痛）：g.经期情绪（正常/微烦/特别烦躁/情绪低落等）：h.经期乳头或乳房感觉（正常/胀痛/刺痛）：
（2） 白带a.白带量（过多/正常）：b.白带色（白微黄/杂色）：c.白带质（浓稠/清稀）：d.白带气味（无味/味腥/味酸/腐臭）：
六、生育情况（成年已婚女性需填写生育子女数、剖腹/顺产、有无流产史及流产次数，流产方式是自然/人工；成年已婚男性需填写生育子女数量及性别）
七、房事是否正常（已婚者填写。不正常的情况比如房事基本没有，或特别少。）
八、针对此次问诊的疾病，是否进行过治疗，如有请注明具体治疗措施及治疗效果。
九、是否做过相关医学检查，如有请提供有效的检查资料及结论（最好上传图片）。如看过中医，请尽量提供中医的脉象或诊断结论。
十、本次问诊主要想解决的问题：
十一、问诊者是否有艾灸经验。经常艾灸者，请说明已艾灸的时长（几个月或几年，艾灸是否连续），艾灸的穴位或主要方案及艾灸后身体的主要变化。
十二、请提供清晰【脸部】及【舌象】照片各一张。注意：如有局部病变，另请提供病变部位图片。
附：【拍照要求】
1.在白天的自然光线下拍摄，以避免色差。
2.舌象以早饭前最佳，如早饭后则饭后一小时为妥，舌体自然伸出并能看到舌根为佳。
3.身体局部患处的图片，要求显示患处临近至少两个或三个身体关节作为定位参考，以便分析观察。
①.如患处在四肢，则考虑患处所在的部位，选取手指（五指全体）到手腕；或手腕到手肘；脚趾（五趾全体）到脚踝；脚踝到膝盖作为定位参考。
②．如患处在躯干，则考虑肚脐与肋骨与髋骨、肩胛骨与髋骨与腰线、肩头与大椎与肩胛骨作为定位参考。
附件2、
《潜龙艾灸未成年人问诊单》（第二版） 一、基础情况： 用户名：（如非本人发帖，请注明发帖人关系） 性别： 年龄： 身高： 体重： 居住地： 在读年级： 二、主诉病情： 三、问诊内容：1、畏寒 或 畏热： 2、出汗情况：（爱出汗部位、时间、量、冷汗热汗等） 3、头面部（1）是否有头晕、头痛：（头晕、头痛的具体部位在何处：） (2)面色（正常 较白/苍白 偏黄/红/青/黑 面部青筋等） 4、身上主要不适部位；（酸 麻 胀 痛 发冷 水肿等） 5、饮食（1）饮食喜好、胃口情况、喂养种类和次数时间：（酸 甜 苦 辣 饭 面 素 肉 量等）
主食：
辅食（零食）：
水果：
（2）饮水情况：
（经常口渴/口不易渴 喜饮冷水/热水 不喜饮水 怕冷饮等）
6、是否有气短、心慌、胸闷、恶心： 7、五官（1）眼、耳、鼻、口、舌是否有不适处：（咽干、鼻塞、耳鸣、口气、眼涩、咳痰等）： (2)眼象（白睛颜色：色青/黄 有无血丝/瘀斑/黑点等；） (3)舌象a.舌头胖瘦（比较胖/瘦 舌边有齿痕等） b.舌体颜色（发红/白/紫 淤血点/芒刺等） c.舌苔多少（少/厚/无 舌苔呈片状脱落地图样等） d.舌苔颜色(白腻 稍微发黄 很黄 黄黑等) e.舌苔润燥（稍湿润 水滑 干燥 像涂了一层油脂等） (3)近视情况：(度数及开始年龄) (4)牙齿状况(是否黑牙，是否龋齿等) 8、二便及排气情况： 大便：是否定时排便？一般几点排便?排便时间长短？干湿，便色情况？ 小便：是否有力。便色便量频次如何？是否有泡沫，或其他异常尿液情况？半夜有小便否？排气：排气频率如何？气味？ 9、睡眠情况：（入睡时间、睡眠质量等）例如：入睡快慢，几点入睡，是否梦多，睡中有无呓语，磨牙等。孩子是否喜趴睡、手爱放枕头底下、脚爱露出来、盖不住被子、爱翻滚、腿爱蜷缩；是否有尿床等。 10、七情以何为重：（喜 怒 忧 思 悲 恐 惊） 11、注意力是否正常：（集中/不易集中） 三、过往病史：（是否手术、病情、用药情况及时间段） 如有，药物过敏及食物过敏史 如有，疫苗预防接种史（除国家一类接种疫苗不填，其它请填写） 四、月经情况（适龄女性必填）（提前、延后、经量、颜色、腹痛等） （1）月经初潮时间：a.经期（提前/推后/正常）：b.经量（过多/过少/正常）：c.经色（鲜红/深红/淡红/紫暗）：d.经质（浓稠/清稀/结块/正常）：e.经前身体是否不适(如睡眠，饮食，大小便，乳腺，腰背腹异常等)：f.有无痛经史？痛经开始年龄？感受（小腹胀痛/刺痛/隐隐作痛） （2）白带a.白带量（过多/正常）：b.白带色（白微黄/杂色）：c.白带质（浓稠/清稀）：d.白带气味（无味/味腥/味酸/腐臭）：e.经期情绪（正常/微烦/特别烦躁/情绪低落等）：f.经期乳头感受（正常/胀痛/刺痛）： 五、住胎情况（此项必填）（1）胎产史 （是否足月、剖腹/顺产，母亲的第几胎？几岁生？） （2）孕期母体情况（胎次、产次、是否存在先兆流产及医治方法、其它疾病、饮食习惯及情绪） （3）母乳喂养时间及喂养史（喂养史无特殊情况可不填） 六、孩子生长发育史（此项无特殊情况可不填） 七、请提供清晰【脸部】及【舌相】照片，各一张。注意：如有局部病变，请提供病变部位图片。 附：拍照要求【拍照要求】：在白天的自然光线下拍摄，以避免色差。舌像 需要早饭后一小时为妥，舌体自然伸出并能看到舌根为佳。身体局部患处的图片，要求显示患处临近的至少两个 或 三个身体关节处作为定位参考，以便分析观察。 如患处在四肢，则考虑患处所在的部位，选取 手指（五指全体）到手腕；或手腕到手肘；脚趾（五趾全体）到脚踝；脚踝到膝盖作为定位参考。如患处在躯干，则考虑肚脐与肋骨与髋骨、肩胛骨与髋骨与腰线、肩头与大椎与肩胛骨作为定位参考。 八、问诊者有无艾灸经验。经常艾灸者，所灸穴位方案是什么。灸前灸后有什么改变。 九：本次问诊主要想解决的问题
潜龙艾灸实证小组 2020年1月 填写问诊单时，请把自述的部分用其他颜色并加粗显示，以便阅读，谢谢配合。
举例：
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7、眼、耳、鼻、口、舌是否有不适处：
（如咽干、鼻塞、耳鸣、口气、眼涩、咳痰等）：
睡醒后口气重，眼睛容易痒揉眼睛，眨眼睛
8、二便情况：
（大便干 溏 色 量 频次等、小便急 缓 色 量 频次等）
大便基本正常，小便缓
9、睡眠情况：
（入睡时间、睡眠质量等）：
入睡困难，睡眠质量差，易醒，哭闹，蹬辈子
论坛发图指引：
1、发一个帖子。
2、点击帖子下方的 编辑 功能。
3、在编辑 功能的录入框上方，有一个 图片。
4、点击图片 本地上传。 TT，请问首次发帖，如何在帖子里加粗字体呢？谢谢。 青菲 发表于 2015-5-8 15:56 static/image/common/back.gif
TT，请问首次发帖，如何在帖子里加粗字体呢？谢谢。
编辑状态下即可。如果实在不行，管理员帮你设置吧。
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