【封】山东小草（孩子）问诊单

小草

一、基础情况：

用户名：李心荻（我女儿）      性别：女     年龄： 5岁8个月      身高： 116     体重：  17.3     居住地：烟台       职业：幼儿园就读

主诉病情：经常咳嗽，积食。吃饭差，睡觉咬牙蹬被，没劲。太瘦了。最近咳嗽，这一周没有痰，但是嗓子时常发出想清理什么的声音。咳嗽声是从嗓子眼发出来的，不是肺部。

(具体是什么不舒服？)

二、问诊内容：

1、畏寒 或 畏热：怕热（洗澡水都要求稍微有点温度）

2、发汗情况：后背和头部易出汗，主要是活动后出

（爱出汗部位、时间、量等）

3、是否有头晕、头痛：近半年常说头疼

4、身上主要不适处：爱说头疼，没力量。其他无

（酸 麻 胀 痛 发冷 水肿等）

5、饮食喜好、胃口情况：喜凉，喜酸，喜甜。每餐量很少，不挑食。吃饭慢。爱吃水果。

（酸 甜 苦 辣 饭 面 素 肉 量等）

（小儿更要详细说明饮食情况）

6、是否有心慌、胸闷、恶心：无

7、眼、耳、鼻、口、舌是否有不适处：咽喉发干，鼻孔发干，最近有鼻涕。舌苔发白，最近眼睛早起有眼屎，干咳，嗓子发粘。

（如咽干、鼻塞、耳鸣、口气、眼涩、咳痰等）：

8、二便情况：小便正常。大便每天1次，有时2次。大便量大，色形正常。

（大便干 溏 色 量 频次等、小便急 缓 色 量 频次等）

（小儿更要详细说明大便情况）

9、睡眠情况：睡觉不踏实，爱翻滚，爱蹬被，爱趴着睡。前段时间咬牙。

（入睡时间、睡眠质量等）：

（小儿更要详细说明睡眠情况）

10、七情以何为重：喜

（喜 怒 忧 思 悲 恐 惊）

三、过往病史：无

（是否手术、病情、用药情况及时间段）

四、月经情况（女性必填）

（提前、延后、经量、颜色、腹痛等）

五、出生情况（7岁以下小儿必填）比预产期拖后了一周，剖宫产，母乳喂养到一周岁

（怀胎周数、剖腹/顺产、母乳喂养时间）

成人女性请填写生育情况。

六、房事是否正常（已婚者填写）：

（不正常的情况比如房事基本没有，或特别少。）

七、请提供舌相（早上起来没有刷牙前、自然光线下拍照）、手相（全掌、光线充足）、背部痛点图片（沿着脊柱找痛点），如有局部病变，请提供病变部位图片。

八、其他需要特别说明的情况：改善孩子体质，调理脾胃，促进发育

（或者填写本次问诊主要想解决的问题）