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【潜龙问诊单】空白模板

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发表于 2014-10-18 18:46:29 |显示全部楼层
使用须知

一、【潜龙灸室】内发的问诊单的才会回复哦。

  • 发帖处:
        http://www.qianlong99.org/forum.php?mod=forumdisplay&fid=73
  • 步骤:
        发帖复制空白“问诊单”并粘贴到新帖子上开始填写发表帖子。(等候潜龙回帖,一般三天内。)

二、问诊的前提:
  • 信任潜龙并能坚持执行方案;
  • 努力学习并克服自己的种种客观困难(包括艾烟处理、家人意见等);
  • 问诊并获得潜龙方案后,需要及时反馈。
潜龙艾灸:
      在论坛发帖者,多病情复杂且较久,故治疗需花费比较长的时间。这一点对治疗者的耐心和信心考验很大。需准备三个月的时间来做恢复性治疗是十分常见的。
      以上如无信心做到,则请尽快另找其他方法处理,不要发帖。

病人用何艾条和工具,论坛不规定,不过问,不推荐。


三、如果对问诊单填写有疑问,可以跟帖提问。


四、附件:1、《潜龙艾灸成人问诊单》(第三版)、
             2、《潜龙艾灸未成年人问诊单》(第二版)。

附件1、

《潜龙艾灸成人问诊单》(第三版)


一、基本信息

用户名:(如非本人发帖,请注明发帖人关系)

性  别:         年龄:     身高:      体重:      
居住地:         职业:

二、主诉病情

三、过往病史
(包括疾病诊断、患病时间、治疗情况及是否痊愈。如没有痊愈目前还存在哪些主要问题)

四、问诊内容

1、畏寒或畏热:

2、身体出汗情况:
(是否易出汗、出汗部位、时间、量、冷汗或热汗等)

3、是否有头晕、头痛及其他头部不适症状:
(请注明头部症状的部位、性质、发作时间、持续时间等)

4、是否有心慌、气短、胸闷、胸痛、恶心、腹胀、腹痛:
(请注明上述症状的性质、发作时间、频率及持续时间)

5、身上主要不适处:
(酸、麻、胀、痛、发冷、水肿或其他不适)

6、面色及五官:
(1)面色:
(正常、较白/苍白、偏黄/红/青/黑 、面部青筋等)

(2)眼、耳、鼻、口、舌、牙齿是否有不适处:
(如咽干、鼻塞、耳鸣、口气、眼涩、咳痰、牙齿酸痛等)

(3)眼象:
(白睛颜色:色青/黄、有无血丝/瘀斑/黑点等)

(4)舌象:
a.舌体胖瘦
(比较胖/瘦、舌边是否有齿痕等)

b.舌体颜色
(发红/白/紫、淤血点/芒刺等)

c.舌苔多少
(少/厚/无、舌苔呈片状脱落地图样等)

d.舌苔颜色
(白腻、稍微发黄、很黄、黄黑等)

e.舌苔润燥
(稍湿润、水滑、干燥、比如像涂了一层油脂等)

(5)近视情况:
(近视度数及开始年龄)

(6)牙齿状况:
(是否黑牙、是否龋齿等)

7、饮食:
(1)饮食喜好、胃口及食用水果情况:
(酸、甜、苦、辣、饭、面、素、肉、量等)

(2)饮水习惯:

(经常口渴/口不易渴、喜饮冷水/热水、不喜饮水、怕冷饮等)


8、二便及排气情况:
(大便干、溏、色、量、频次等,小便急、缓、色、量、频次,排气频率及气味等以及其他需要特殊说明的情况)

9、睡眠情况:
(入睡时间、睡眠质量、半夜有无易醒、梦多梦少等)

10、七情以下列哪种或哪几种为重:
(喜、 怒 、忧、 思、 悲、恐、 惊)

五、月经情况
(女性必填,绝经女性请填写绝经前月经情况。有无提前、延后、经量、颜色、腹痛等)

(1)  月经
a.经期(提前/推后/正常):
b.经量(过多/过少/正常):
c.经色(鲜红/深红/淡红/紫暗):
d.经质(浓稠/清稀/结块/正常):
e.经前身体是否不适(如睡眠、饮食、大小便、乳腺、腰背腹异常等):
f.有无痛经史、痛经开始年龄及小腹症状(小腹胀痛/刺痛/隐隐作痛):
g.经期情绪(正常/微烦/特别烦躁/情绪低落等):
h.经期乳头或乳房感觉(正常/胀痛/刺痛):

(2)  白带
a.白带量(过多/正常):
b.白带色(白微黄/杂色):
c.白带质(浓稠/清稀):
d.白带气味(无味/味腥/味酸/腐臭):

六、生育情况
(成年已婚女性需填写生育子女数、剖腹/顺产、有无流产史及流产次数,流产方式是自然/人工;成年已婚男性需填写生育子女数量及性别)

七、房事是否正常
(已婚者填写。不正常的情况比如房事基本没有,或特别少。)

八、针对此次问诊的疾病,是否进行过治疗,如有请注明具体治疗措施及治疗效果。

九、是否做过相关医学检查,如有请提供有效的检查资料及结论(最好上传图片)。如看过中医,请尽量提供中医的脉象或诊断结论。

十、本次问诊主要想解决的问题:

十一、问诊者是否有艾灸经验。经常艾灸者,请说明已艾灸的时长(几个月或几年,艾灸是否连续),艾灸的穴位或主要方案及艾灸后身体的主要变化。

十二、请提供清晰【脸部】及【舌象】照片各一张。
注意:如有局部病变,另请提供病变部位图片。

附:【拍照要求】

1.在白天的自然光线下拍摄,以避免色差。

2.舌象以早饭前最佳,如早饭后则饭后一小时为妥,舌体自然伸出并能看到舌根为佳。

3.身体局部患处的图片,要求显示患处临近至少两个或三个身体关节作为定位参考,以便分析观察。

①.如患处在四肢,则考虑患处所在的部位,选取手指(五指全体)到手腕;或手腕到手肘;脚趾(五趾全体)到脚踝;脚踝到膝盖作为定位参考。

②.如患处在躯干,则考虑肚脐与肋骨与髋骨、肩胛骨与髋骨与腰线、肩头与大椎与肩胛骨作为定位参考。



附件2、


《潜龙艾灸未成年人问诊单》(第二版)
一、基础情况:
用户名:(如非本人发帖,请注明发帖人关系)     
性别:     年龄:       身高:     体重:       居住地:       在读年级:
二、主诉病情:
三、问诊内容:
1、畏寒 或 畏热:
2、出汗情况:
(爱出汗部位、时间、量、冷汗热汗等)
3、头面部
(1)是否有头晕、头痛:
(头晕、头痛的具体部位在何处:)
(2)面色
(正常 较白/苍白 偏黄/红/青/黑  面部青筋等)
4、身上主要不适部位;
(酸 麻 胀 痛 发冷 水肿等)
5、饮食
(1)饮食喜好、胃口情况、喂养种类和次数时间:
(酸 甜 苦 辣 饭 面 素 肉 量等)


主食:

辅食(零食):

水果:

(2)饮水情况:

(经常口渴/口不易渴 喜饮冷水/热水 不喜饮水 怕冷饮等)



6、是否有气短、心慌、胸闷、恶心:
7、五官
(1)眼、耳、鼻、口、舌是否有不适处:
(咽干、鼻塞、耳鸣、口气、眼涩、咳痰等):
(2)眼象
(白睛颜色:色青/黄  有无血丝/瘀斑/黑点等;)
(3)舌象
a.舌头胖瘦
(比较胖/瘦 舌边有齿痕等)
b.舌体颜色
(发红/白/紫  淤血点/芒刺等)
c.舌苔多少
(少/厚/无  舌苔呈片状脱落地图样等)
d.舌苔颜色
(白腻 稍微发黄 很黄 黄黑等)
e.舌苔润燥
(稍湿润 水滑 干燥 像涂了一层油脂等)
(3)近视情况:
(度数及开始年龄)
(4)牙齿状况
(是否黑牙,是否龋齿等)
8、二便及排气情况:
大便:是否定时排便?一般几点排便?排便时间长短?干湿,便色情况?
小便:是否有力。便色便量频次如何?是否有泡沫,或其他异常尿液情况?
半夜有小便否?
排气:排气频率如何?气味?
9、睡眠情况:
(入睡时间、睡眠质量等)
例如:入睡快慢,几点入睡,是否梦多,睡中有无呓语,磨牙等。孩子是否喜趴睡、手爱放枕头底下、脚爱露出来、盖不住被子、爱翻滚、腿爱蜷缩;是否有尿床等。
10、七情以何为重:
(喜 怒 忧 思 悲 恐 惊)
11、注意力是否正常:
(集中/不易集中)
三、过往病史:
(是否手术、病情、用药情况及时间段)
如有,药物过敏及食物过敏史
如有,疫苗预防接种史(除国家一类接种疫苗不填,其它请填写)
四、月经情况(适龄女性必填)
(提前、延后、经量、颜色、腹痛等)
(1)月经
初潮时间:
a.经期(提前/推后/正常):
b.经量(过多/过少/正常):
c.经色(鲜红/深红/淡红/紫暗):
d.经质(浓稠/清稀/结块/正常):
e.经前身体是否不适(如睡眠,饮食,大小便,乳腺,腰背腹异常等):
f.有无痛经史?痛经开始年龄?感受(小腹胀痛/刺痛/隐隐作痛)
(2)白带
a.白带量(过多/正常):
b.白带色(白微黄/杂色):
c.白带质(浓稠/清稀):
d.白带气味(无味/味腥/味酸/腐臭):
e.经期情绪(正常/微烦/特别烦躁/情绪低落等):
f.经期乳头感受(正常/胀痛/刺痛):
五、住胎情况(此项必填)
(1)胎产史 
(是否足月、剖腹/顺产,母亲的第几胎?几岁生?)
(2)孕期母体情况
(胎次、产次、是否存在先兆流产及医治方法、其它疾病、饮食习惯及情绪)
(3)母乳喂养时间及喂养史(喂养史无特殊情况可不填)
六、孩子生长发育史(此项无特殊情况可不填)
七、请提供清晰【脸部】及【舌相】照片,各一张。注意:如有局部病变,请提供病变部位图片。
附:拍照要求
【拍照要求】:
在白天的自然光线下拍摄,以避免色差。
舌像 需要早饭后一小时为妥,舌体自然伸出并能看到舌根为佳。
身体局部患处的图片,要求显示患处临近的至少两个 或  三个身体关节处作为定位参考,以便分析观察。
如患处在四肢,则考虑患处所在的部位,选取 手指(五指全体)到手腕;或手腕到手肘;脚趾(五趾全体)到脚踝;脚踝到膝盖作为定位参考。
如患处在躯干,则考虑肚脐与肋骨与髋骨、肩胛骨与髋骨与腰线、肩头与大椎与肩胛骨作为定位参考。
八、问诊者有无艾灸经验。经常艾灸者,所灸穴位方案是什么。灸前灸后有什么改变。
九:本次问诊主要想解决的问题



潜龙艾灸实证小组
                                  2020年1月

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热心会员 论坛元老

发表于 2014-10-25 19:59:26 |显示全部楼层
填写问诊单时,请把自述的部分用其他颜色并加粗显示,以便阅读,谢谢配合。

举例:


------------------------------------------------------------------------------------

7、眼、耳、鼻、口、舌是否有不适处:
(如咽干、鼻塞、耳鸣、口气、眼涩、咳痰等):

睡醒后口气重,眼睛容易痒揉眼睛,眨眼睛

8、二便情况:
(大便干 溏 色 量 频次等、小便急 缓 色 量 频次等)

大便基本正常,小便缓


9、睡眠情况:
(入睡时间、睡眠质量等):
入睡困难,睡眠质量差,易醒,哭闹,蹬辈子
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热心会员 论坛元老

发表于 2014-10-31 11:11:40 |显示全部楼层
论坛发图指引:
1、发一个帖子。

2、点击帖子下方的 编辑 功能。

3、在编辑 功能的录入框上方,有一个 图片。

4、点击图片 本地上传。
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发表于 2015-5-8 15:56:01 |显示全部楼层
TT,请问首次发帖,如何在帖子里加粗字体呢?谢谢。
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发表于 2015-5-8 16:00:54 |显示全部楼层
青菲 发表于 2015-5-8 15:56
TT,请问首次发帖,如何在帖子里加粗字体呢?谢谢。

编辑状态下即可。如果实在不行,管理员帮你设置吧。
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