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本帖最后由 598753124 于 2020-6-25 20:35 编辑
潜龙艾灸成人问诊单》(第三版)
一、基本信息
用户名:(王洪芹如非本人发帖,请注明发帖人关系)
:
性 别: 女 年龄:68 身高: 154 体重: 120
居住地: 河北 职业:无
二、主诉病情,现在主要是左臀部牵着左腿后外侧疼痛。13年时做CT是椎管狭窄,腰椎突出。哪一节突出记不起了,大概是系腰带那个位置。
三、过往病史
(包括疾病诊断、患病时间、治疗情况及是否痊愈。如没有痊愈目前还存在哪些主要问题)老人血压正常,1992年患过乙肝,给治疗痊愈。2004年发现有子宫积瘤,没有手术。前几年体检发现肺部有小结节,吃过中药没复查。老人自己说小时得过肺结核。现在也经常咳嗽,痰出不来。有胆囊炎。她既怕冷也怕热,有冷热风都要咳嗽,一般早上起床咳,咳出痰就好。脚怕凉,可穿多了脚丫处就要裂,脚特别干。
四、问诊内容
1、畏寒或畏热:畏寒为主,也怕热
2、身体出汗情况:头部爱出汗,吃饭时能看到汗珠,总以为穿的多。后背也爱出汗,出汗后怕风怕凉。
(是否易出汗、出汗部位、时间、量、冷汗或热汗等)
3、是否有头晕、头痛及其他头部不适症状:年轻时爱偏头痛,现在没有了。2012年检查脑部供血不足,颈椎狭窄。
(请注明头部症状的部位、性质、发作时间、持续时间等)
4、是否有心慌、气短、胸闷、胸痛、恶心、腹胀、腹痛:
(请注明上述症状的性质、发作时间、频率及持续时间)
有心慌,气短症状,一般上楼时感觉明显。饭后爱打响嗝。
5、身上主要不适处:
(酸、麻、胀、痛、发冷、水肿或其他不适)痛,麻,
6、面色及五官:
(1)面色:偏黄黑
(正常、较白/苍白、偏黄/红/青/黑 、面部青筋等)
(2)眼、耳、鼻、口、舌、牙齿是否有不适处:咳痰,牙齿酸痛,眼白发黄。
(如咽干、鼻塞、耳鸣、口气、眼涩、咳痰、牙齿酸痛等)
(3)眼象:有瘀斑,洗完澡眼白变红,自述眼前有黑点,检查没有,吃过中药,后来再未治疗。
(白睛颜色:色青/黄、有无血丝/瘀斑/黑点等)
(4)舌象:瘦
a.舌体胖瘦
(比较胖/瘦、舌边是否有齿痕等)瘦,无齿痕
b.舌体颜色
(发红/白/紫、淤血点/芒刺等)发红,淤点
c.舌苔多少,
(少/厚/无、舌苔呈片状脱落地图样等)舌苔少
‘
d.舌苔颜色
(白腻、稍微发黄、很黄、黄黑等)有点白
e.舌苔润燥
(稍湿润、水滑、干燥、比如像涂了一层油脂等)稍湿润
(5)近视情况:无
(近视度数及开始年龄)
(6)牙齿状况:无黑牙,龋齿。但前牙不整齐,下牙向中前倾。
(是否黑牙、是否龋齿等)
7、饮食:
(1)饮食喜好、胃口及食用水果情况:饮食没有太大偏好。喜欢吃粗粮,相对喜欢吃酸点。胃口很好,米饭一碗。水果量不大,一般一天一个苹果的量。吃肉不每天吃,自述总不吃肉,就身体没劲。
(酸、甜、苦、辣、饭、面、素、肉、量等)
(2)饮水习惯:易渴,喜热水。怕冷饮
(经常口渴/口不易渴、喜饮冷水/热水、不喜饮水、怕冷饮等)
8、二便及排气情况:有痔疮,觉得排便有时费劲。大便干燥,每天一次,不定时。小便上午少,下午多。喝牛奶排气多,其他时排气少。
(大便干、溏、色、量、频次等,小便急、缓、色、量、频次,排气频率及气味等以及其他需要特殊说明的情况)
9、睡眠情况:睡眠还好,有时半夜会醒,经常梦多。
(入睡时间、睡眠质量、半夜有无易醒、梦多梦少等)
10、七情以下列哪种或哪几种为重:喜,思
(喜、 怒 、忧、 思、 悲、恐、 惊)
五、月经情况
(女性必填,绝经女性请填写绝经前月经情况。有无提前、延后、经量、颜色、腹痛等)
(1) 月经
a.经期(提前/推后/正常):绝经前月经提前
b.经量(过多/过少/正常):过少
c.经色(鲜红/深红/淡红/紫暗):紫暗
d.经质(浓稠/清稀/结块/正常):正常
e.经前身体是否不适(如睡眠、饮食、大小便、乳腺、腰背腹异常等):腰痛
f.有无痛经史、痛经开始年龄及小腹症状(小腹胀痛/刺痛/隐隐作痛):小腹隐痛
g.经期情绪(正常/微烦/特别烦躁/情绪低落等):烦躁
h.经期乳头或乳房感觉(正常/胀痛/刺痛):正常
(2) 白带
a.白带量(过多/正常):过多
b.白带色(白微黄/杂色):白微黄
c.白带质(浓稠/清稀):清稀
d.白带气味(无味/味腥/味酸/腐臭):无味
六、生育情况
(成年已婚女性需填写生育子女数、剖腹/顺产、有无流产史及流产次数,流产方式是自然/人工;成年已婚男性需填写生育子女数量及性别)育有一女一子,顺产。流产一次,自然流产。
七、房事是否正常
(已婚者填写。不正常的情况比如房事基本没有,或特别少。)
八、针对此次问诊的疾病,是否进行过治疗,如有请注明具体治疗措施及治疗效果。
经常吃些中药,一般都是综合性调理。
九、是否做过相关医学检查,如有请提供有效的检查资料及结论(最好上传图片)。如看过中医,请尽量提供中医的脉象或诊断结论。
十、本次问诊主要想解决的问题:老人怕冷怕风,头部爱出汗,汗珠可现,吃饭后爱打响嗝。左侧环跳向下牵制左腿外侧疼。
老师,本来初次问诊时急于解决腿的问题,现在腿疼不而么急切了。这几个问题我都想给她解决。老师[img][/img]你帮我分个主次吧。
十一、问诊者是否有艾灸经验。经常艾灸者,请说明已艾灸的时长(几个月或几年,艾灸是否连续),艾灸的穴位或主要方案及艾灸后身体的主要变化。我根据论坛上发的坐骨神经痛方案给她进行艾灸,穴位阳陵泉,申脉,天突。后面环跳,后背。
十二、请提供清晰【脸部】及【舌象】照片各一张。
注意:如有局部病变,另请提供病变部位图片。
附:【拍照要求】
1.在白天的自然光线下拍摄,以避免色差。
2.舌象以早饭前最佳,如早饭后则饭后一小时为妥,舌体自然伸出并能看到舌根为佳。
3.身体局部患处的图片,要求显示患处临近至少两个或三个身体关节作为定位参考,以便分析观察。
①.如患处在四肢,则考虑患处所在的部位,选取手指(五指全体)到手腕;或手腕到手肘;脚趾(五趾全体)到脚踝;脚踝到膝盖作为定位参考。
②.如患处在躯干,则考虑肚脐与肋骨与髋骨、肩胛骨与髋骨与腰线、肩头与大椎与肩胛骨作为定位参考。 |
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