薰衣草问诊单

薰衣草

一、基础情况：

用户名：刘卫娟 性别：女   年龄：33 身高：156 体重： 45kg     

居住地： 浙江宁波    职业：文职

二、主诉病情：

入睡后一直做梦，醒时心跳快， 月经淋漓不尽10-20天。做文职7年不爱运动，近两年肩颈，环跳 、腰不舒服。

三、问诊内容：

1、畏寒 或 畏热：

怕冷（脖子、后背怕风、腿怕凉水），能耐热

2、发汗情况：

（爱出汗部位、时间、量等）

不太容易出汗

3、是否有头晕、头痛：

头整天晕呼呼的，眼皮感觉很重，给人没有睡醒的样子

4、身上主要不适处：

（酸 麻 胀 痛 发冷 水肿等）

颈椎 、右肩胛骨酸痛 ，欢跳穴位附近隐隐酸痛

5、饮食喜好、胃口情况：

（酸 甜 苦 辣 饭 面 素 肉 量等）

甜苦辣都吃，不爱吃肥猪肉，有胆汁返流浅表性胃炎病史不能吃酸，饭量可以，吃素菜多。

6、是否有心慌、胸闷、恶心： 早晨梦醒了会心跳加速（心慌）

7、眼、耳、鼻、口、舌是否有不适处：

（如咽干、鼻塞、耳鸣、口气、眼涩、咳痰等）：

经常有口臭 每天都有眼屎  眼皮浮肿 有下眼袋  吞口水感觉喉咙处有异物

8、二便情况：

（大便干 溏 色 量 频次等、小便急 缓 色 量 频次等）

小便 缓 清 。大便不太成型  臭  色偏深 黑 1-2天一次

9、睡眠情况：

（入睡时间、睡眠质量等）：

晚上10：30很快入睡，3点-6点多醒，但是起不来。睡眠质量非常不好，做梦不断，

10、七情以何为重：

（喜 怒 忧 思 悲 恐 惊）

比较忧 悲

三、过往病史：

（是否手术、病情、用药情况及时间段）

2013.11月上环

2015.12年胆汁返流 ，西药两个月

2016.2颈椎不好，西药两个月

2017.3-2017.4 吃中药做梦微微改善，因孩子生病一周晚上没有睡好，导致睡眠更加差了。

四、月经情况（女性必填）

（提前、延后、经量、颜色、腹痛等）

2014-2016延后5-7天，第四天停，第五天又开始稀稀拉拉的持续到第10天干净 深色 有血块 腹部偶尔不适

2016-2017.6 推迟或者提前2天，10-20天干净 深色 有血块 腹部偶尔有不适

五、出生情况（7岁以下小儿必填）

（怀胎周数、剖腹/顺产、母乳喂养时间）

剖腹  母乳喂养6个月

六、房事是否正常（已婚者填写）：

（不正常的情况比如房事基本没有，或特别少。）

无性欲，特别少一个月1-2次。

七、请提供舌相（早上起来没有刷牙前、自然光线下拍照）、手相（全掌、光线充足）、背部痛点图片（沿着脊柱找痛点），如有局部病变，请提供病变部位图片。

八、其他需要特别说明的情况：

（或者填写本次问诊主要想解决的问题）

失眠多梦  经漏  颈椎

九，经前提前10天艾灸过神阙 艾叶 花椒泡脚 经漏有改善过一些，停后第二个月会复发

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薰衣草

谢谢老师指导