本帖最后由 Huang 于 2024-5-23 15:37 编辑
一、基本信息
用户名：Huang（如非本人发帖，请注明发帖人关系）
性 别：男 年龄：34岁 身高：167cm 体重： 63.5kg 居住地：福建厦门 职业：售后技术
二、主诉病情 1、白天偶尔会有轻微的耳鸣。
2、脾胃不好，齿痕明显，中间有裂痕。
3、胆囊息肉。
三、过往病史 （包括疾病诊断、患病时间、治疗情况及是否痊愈。如没有痊愈目前还存在哪些主要问题） 2023年1月份体检：（近期正常吃调理脾胃的丸剂，其他没有治疗情况）
1、C13呼气试验阳性+, 检测数值为12.5、胃蛋白酶原I异常。
2、胆囊息肉样变。
3、前列腺钙化灶。
4、血脂异常：总胆固醇和低密度脂蛋白: 边缘升高。
四、问诊内容
1、畏寒或畏热：无
2、身体出汗情况：运动或者热时候，头部先出汗。其他没有特殊情况。 （是否易出汗、出汗部位、时间、量、冷汗或热汗等）
3、是否有头晕、头痛及其他头部不适症状：无 （请注明头部症状的部位、性质、发作时间、持续时间等）
4、是否有心慌、气短、胸闷、胸痛、恶心、腹胀、腹痛：有腹胀打嗝：午晚饭后出现，次数不频繁，持续半小时内。 （请注明上述症状的性质、发作时间、频率及持续时间）
5、身上主要不适处： （酸、麻、胀、痛、发冷、水肿或其他不适） a、颈椎不是很好，喜欢双手交叉朝头顶伸展会舒服。
b、肚子肚脐眼右侧4寸左右有时会出现轻微轻微的疼（像按压的疼）。
c、手臂上蜘蛛痣，左右手臂各大约4-5个，出现时间应该挺长，印象中好几年。
d、最近脚后跟轻微脱皮。
e、有时会轻咳无痰。
f、发际线高，顶部头发少，头两边头发茂盛。
6、面色及五官： （1）面色：正常 （正常、较白/苍白、偏黄/红/青/黑 、面部青筋等）
（2）眼、耳、鼻、口、舌、牙齿是否有不适处：喜欢去扣眼屎。有鼻屎，最近从原来黄转变成偏白而且比原来少。有轻微耳鸣情况。 （如咽干、鼻塞、耳鸣、口气、眼涩、咳痰、牙齿酸痛等）
（3）眼象：白睛有点点偏黄，有轻微血丝 （白睛颜色：色青/黄、有无血丝/瘀斑/黑点等）
（4）舌象： a.舌体胖瘦：舌体比较胖，舌变有齿痕，中间有裂痕 （比较胖/瘦、舌边是否有齿痕等）
b.舌体颜色：有点偏红 （发红/白/紫、淤血点/芒刺等）
c.舌苔多少：舌体上都有舌苔 （少/厚/无、舌苔呈片状脱落地图样等）
d.舌苔颜色：白腻 (白腻、稍微发黄、很黄、黄黑等)
e.舌苔润燥：稍湿润 （稍湿润、水滑、干燥、比如像涂了一层油脂等）
（5）近视情况：16-17岁开始近视，度数200度左右，到现在度数也差不多。 (近视度数及开始年龄)
（6）牙齿状况：无黑牙和龋齿，2017左右拔4颗智齿（长歪容易发炎就拔掉） (是否黑牙、是否龋齿等)
7、饮食： （1）饮食喜好、胃口及食用水果情况：经常在外面吃，酸甜苦辣中偏向吃不太甜的东西。喜欢吃饭和面，素和肉都喜欢吃，胃口正常，水果吃得少。 （酸、甜、苦、辣、饭、面、素、肉、量等）
（2）饮水习惯：有时容易口渴，以前喝冷饮容易容易拉肚子，现在主要喝温热水。
（经常口渴/口不易渴、喜饮冷水/热水、不喜饮水、怕冷饮等）
8、二便及排气情况：每天早上大便，大便是软的，颜色有时偏棕色，有时黄色。小便偏急，主要清色为主，偶尔偏黄色，一天7-8次，早上小便气泡较多。现在每天放屁，不臭、声音大、次数一天有3-5次左右或者以上。 （大便干、溏、色、量、频次等，小便急、缓、色、量、频次，排气频率及气味等以及其他需要特殊说明的情况）
9、睡眠情况：正常晚上11点-12点间入睡，睡眠质量一般，有时半夜易醒（会有夜尿），梦多。 （入睡时间、睡眠质量、半夜有无易醒、梦多梦少等）
10、七情以下列哪种或哪几种为重：思和忧 （喜、 怒 、忧、 思、 悲、恐、 惊）
五、月经情况
六、生育情况 （成年已婚女性需填写生育子女数、剖腹/顺产、有无流产史及流产次数，流产方式是自然/人工；成年已婚男性需填写生育子女数量及性别）
七、房事是否正常 （已婚者填写。不正常的情况比如房事基本没有，或特别少。）
八、针对此次问诊的疾病，是否进行过治疗，如有请注明具体治疗措施及治疗效果。 近期有吃调理脾胃的丸剂，每天饭前三次。（成分：陈皮、炒麦芽、炒莱菔子、茯苓、焦山楂）
九、是否做过相关医学检查，如有请提供有效的检查资料及结论（最好上传图片）。如看过中医，请尽量提供中医的脉象或诊断结论。
十、本次问诊主要想解决的问题： 1、脾胃问题。
2、肝胆问题。
3、其实是想身体都调理。
十一、问诊者是否有艾灸经验。经常艾灸者，请说明已艾灸的时长（几个月或几年，艾灸是否连续），艾灸的穴位或主要方案及艾灸后身体的主要变化。 刚开始艾灸，目前按照轮候期间的艾灸方：中脘+足三里+神阙。每穴30分钟。7天为度（每连续灸7天，休息1-2天）进行艾灸。
十二、请提供清晰【脸部】及【舌象】照片各一张。 注意：如有局部病变，另请提供病变部位图片。 1、下午舌象：
2、早上饭前：
附：【拍照要求】
1.在白天的自然光线下拍摄，以避免色差。
2.舌象以早饭前最佳，如早饭后则饭后一小时为妥，舌体自然伸出并能看到舌根为佳。
3.身体局部患处的图片，要求显示患处临近至少两个或三个身体关节作为定位参考，以便分析观察。
①.如患处在四肢，则考虑患处所在的部位，选取手指（五指全体）到手腕；或手腕到手肘；脚趾（五趾全体）到脚踝；脚踝到膝盖作为定位参考。
②．如患处在躯干，则考虑肚脐与肋骨与髋骨、肩胛骨与髋骨与腰线、肩头与大椎与肩胛骨作为定位参考。
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发表于 2024-5-4 13:21:20
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发表于 2024-5-11 09:32:30
